FISZKA MAZOWSZE LOKALNIE 2025
INICJATYWA ODDOLNA

I. Informacja o organizacji i/lub grupie nieformalnej

Do udziału w konkursie Mazowsze Lokalnie zapraszamy młode organizacje pozarządowe (1) oraz grupy nieformalne (ze wsparciem organizacji pozarządowej (2) lub samodzielne (3)).

1. Młodą organizacją
2. Grupą nieformalną/samopomocową ze wsparciem organizacji
3. Grupą nieformalną/ samopomocową samodzielną

II. Informacje o projekcie

Opis działań jest najważniejszą częścią fiszki. Na jej podstawie wybrane zostaną projekty, które zostaną zakwalifikowane do drugiego etapu konkursu. Postarajcie się możliwie zwięźle, ale konkretnie, odpowiedzieć na poszczególne pytania. Pamiętajcie, że osoba oceniająca nie zna Was, ani Waszego środowiska. W krótkiej formie przekonajcie ją do zainwestowania w Wasz pomysł.

1. Tytuł projektu

2. Dlaczego chcecie zrealizować swój projekt?

  • Uzasadnijcie potrzebę podjęcia działań, wskazując na problemy społeczne występujące w waszej społeczności. Napiszcie, skąd o nich wiecie.

3. Proszę napisać w jednym zdaniu, jaki jest cel projektu.

4. Kategoria projektu:

Budowa/renowacja miejsca spotkań
Projekt sportowy
Projekt przyrodniczy
Spotkania plenerowe
Projekt kulturalny/artystyczny
Projekt historyczny
Działania na rzecz mniejszości narodowych
Promocja/edukacja/wsparcie zdrowia psychicznego
Inna

5. Co chcecie zrobić i do kogo skierujecie swoje działania?

  • Opiszcie, jakie działania chcecie zrealizować.
  • Opiszcie, kim będą uczestnicy/uczestniczki Waszych działań
  • Opiszcie, czym wyróżnia się wasz pomysł. Czy jest innowacyjny/ oryginalny?
  • Opiszcie, co się zmieni dzięki realizacji Waszych działań.
  • Czy projekt ma potencjał do zapoczątkowania trwałej zmiany w społeczności lokalnej? Jeśli tak, to jakiej?

6. Ile czasu potrzebujecie na realizację zaplanowanego działania?

  • Określcie czas trwania działań w miesiącach. Nie wpisujcie tu harmonogramu działań.
    (Uwaga: Projekty realizowane w ramach konkursu nie mogą być krótsze niż dwa miesiące).

7. Z kim planujecie działać?

  • Napiszcie, w jaki sposób zaangażujecie lokalną społeczność do współtworzenia i realizacji Waszego działania.
  • W jaki sposób, jakich i ilu partnerów oraz wolontariuszy (instytucje i osoby) planujecie zaangażować we wspólne działania. Za co będą oni odpowiedzialni?

8. Co dacie od siebie? W jaki sposób zapewnicie dostępność osobom ze szczególnymi potrzebami?

  • Opiszcie, krótko jaki wkład własny (finansowy/rzeczowy) wniesiecie do prowadzonych przez siebie działań (zasoby materialne własne, partnerów, wiedzę itp.).
  • W jaki sposób zapewnicie dostępność osobom ze szczególnymi potrzebami?

9. Finansowanie

  • Wymieńcie wydatki, które chcecie sfinansować ze środków grantu
  • Wydatki powinny uwzględniać wyłącznie koszty kwalifikowalne zgodnie z Regulaminem konkursu
  • Pamiętajcie, aby wydatki były spójne z zaplanowanymi działaniami.
A. Koszty merytoryczne (koszty bezpośrednie)
L.p.Nazwa wydatkuJedn. miaryIlośćCena jedn.Dotacja
RAZEM:
  1.
B. Koszty administrowania projektem (koszty pośrednie)
L.p.Nazwa wydatkuJedn. miaryIlośćCena jedn.Dotacja
RAZEM:
  1.
Mikrodotacja

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Wnioskodawca nie zalega z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS.
2. Żaden z urzędujących członków organu zarządzającego Wnioskodawcy oraz żadna z osób tworzących grupę nieformalną, nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwa popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwa przekupstwa, przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, lub inne przestępstwa popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, przestępstwa skarbowe.
3. Projekt opisany w niniejszym wniosku o dofinansowanie nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji.
4. Projekt będzie realizowany w sposób opisany w niniejszym wniosku.
5. Wnioskodawca prowadzi księgowość zgodnie z przepisami polskiego prawa.
6. Wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
7. Wnioskodawca zapoznał się z treścią Regulaminu konkursu Mazowsze Lokalnie i akceptuje wszystkie zawarte w nim warunki.
1.Współadministratorami danych osobowych są:
1) Stowarzyszenie Europa i My, z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim przy ul. Spółdzielcza 9. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Spółdzielcza 9, 05-825 Grodzisk Mazowiecki lub drogą mailową: stowarzyszenie@europaimy.org; Współadministrator nie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych
2) Biuro Obsługi Ruchu Inicjatyw Społecznych z siedzibą w Warszawie przy ul. Wareckiej 4/6. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Wareckiej 4/6, 00-040 Warszawa lub drogą mailową: iod@bori.org.pl; Współadministrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych - panią Justynę Bułdys, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym: – iod@boris.org.pl.
3) Stowarzyszenie Ośrodek Kultury i Aktywności Lokalnej w Krzesku z siedzibą w Krzesku Krzesk-Królowa Niwa 45. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Krzesk-Królowa Niwa 45, 08 111 Krzesk-Królowa Niwa lub drogą mailową: biuro@krzesk.pl.; Współadministrator nie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych.
4) Fundacja „Fundusz Współpracy” z siedzibą ul. Górnośląska 4a, 00-444 Warszawa. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Górnośląska 4a, 00-444 Warszawa, lub drogą mailową: cofund@cofund.org.pl. Współadministrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym iodo@cofund.org.pl.
2. Dane osobowe są przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu:
a. przyjęcia i rozpatrzenia wniosku (fiszki) w ramach projektu „Mazowsze Lokalnie” oraz w przypadku mikrodotacji w celu zawarcia umowy– art. 6 ust. 1 lit. b, e RODO – dane będą przechowywane przez współadministratorów przez okres 5 lat licząc od początku roku następującego po roku, w którym Współadministratorzy realizowali zadanie publiczne,
b. ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami – art. 6 ust. 1 lit. f RODO - dane będą przechowywane przez współadministratorów przez okres 3 lat od rozstrzygnięcia konkursu .
4. Dane osobowe nie pochodzą od osób trzecich.
5. Współadministratorzy nie zamierzają przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6. Współadministratorzy będą przekazywać dane osobowe w zakresie realizowanych obowiązków w związku z umową, podmiotom przetwarzającym na podstawie zawartych umów powierzenia danych osobowych, w tym dostawcom usług teleinformatycznych oraz innym podmiotom uprawnionym do pozyskania tych danych na podstawie przepisów prawa, w tym do Narodowego Instytutu Wolności – Centrum Społeczeństwa Obywatelskiego.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo:
a. żądania dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
b. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych;
c. wniesienia skargi na działania Administratora do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Skargę na działania współadministratorów można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. Podanie danych osobowych jest konieczne do skorzystania z oferty Administratora i rozpatrzenia wniosku o przyznanie dotacji.
10. Współadministratorzy nie przewidują zautomatyzowanego podejmowania decyzji.