FISZKA MAZOWSZE LOKALNIE 2025
ROZWÓJ MŁODYCH ORGANIZACJI

I. DANE WNIOSKODAWCY

1. Miejsce realizacji projektu

2. Pełna nazwa organizacji

3. Forma prawna organizacji

a) stowarzyszenie
b) fundacja
c) klub sportowy
d) koło gospodyń wiejskich
e) ochotnicza straż pożarna
f) inna, jaka?

4. W jakim rejestrze figuruje organizacja?

a) KRS
b) inny niż KRS (jaki?)

5. Siedziba organizacji:

(miejscowość, w której zarejestrowana jest organizacja – dane pochodzące z KRS lub w innego właściwego rejestru, w którym występuje)

6. Osoba do kontaktu

Oświadczenie

II. INFORMACJE O PROJEKCIE

1. Tytuł projektu

2. Proszę w jednym zdaniu napisać, jaki jest cel projektu.

3. Kategoria projektu. Mikrodotacja zostanie przede wszystkim przeznaczona na:

zakup sprzętu biurowego
zakup sprzętu związanego z merytorycznym obszarem działań organizacji
adaptację lokalu
oprogramowanie komputerowe
podniesienie kwalifikacji pracowników lub wolontariuszy
stworzenie strony internetowej organizacji
inne wydatki

4. Kim jesteście?

Opiszcie Waszą organizację wskazując:
  • kim są członkowie/założyciele, ilu ich jest
  • kto wchodzi w skład zespołu fundacji/stowarzyszenia
  • w jakim celu powstała organizacja (jaka jest jej misja?)
  • jakie są główne obszary działania organizacji
  • jakie są źródła finansowania Waszych działań? i/lub jakie są wasze zasoby?

5. Czy Wasza organizacja dostała kiedykolwiek mikrodotację w ramach konkursu Mazowsze Lokalnie? Jeśli tak, napiszcie jaki był jej efekt, co dzięki niej zrobiliście.

6. Wymieńcie 3 mocne strony Waszej organizacji

7. Jakie są Wasze najważniejsze cele na najbliższy rok w kontekście rozwoju organizacji?

  • Napiszcie, jak chcecie się rozwinąć w ciągu najbliższego roku.

8. Wskażcie największe wyzwania bariery i trudności na drodze do osiągniecia planowanych celów rozwojowych.

9. Wskażcie, jakie działania chcecie podjąć (niezależnie od mikrodotacji Mazowsze Lokalnie), aby osiągnąć swoje cele i odpowiedzieć na wyzwania

  • Opiszcie, jakiego rodzaju działania planujecie przeprowadzić, aby osiągnąć założone cele.
  • Jakie decyzje oraz kroki zostaną podjęte, aby odpowiedzieć na wyzwania i/lub usunąć bariery dla rozwoju Waszej organizacji.
  • Jaki będzie efekt tych działań? Jak one wpłyną na rozwój Waszej organizacji, do czego doprowadzą?

10. Jak pomoże Wam w tym mikrodotacja Mazowsze Lokalnie?

  • Opiszcie działania/zakupy, które chcecie sfinansować z mikrodotacji. Jak one wpłyną na osiągnięcie zaplanowanych celów, tj. w rozwoju organizacji?

11. Jakie własne zasoby uruchomicie w realizacji planu?

  • W jaki sposób włączycie własne zasoby w realizację planowanych działań (rozumiane szeroko jako: osoby, finanse, ale i kompetencje, know-how, współpracę partnerską itd.)?
  • Opiszcie, w jaki sposób zaangażujecie swoich członków/ pracowników/ współpracowników w tworzenie i realizację opisanych w punkcie 7. celów rozwojowych ?
  • W jaki sposób zapewnicie dostępność projektu dla osób ze szczególnymi potrzebami?

12. Budżet projektu

  • Wymieńcie wydatki, które chcecie sfinansować ze środków mikrodotacji.
  • Wydatki powinny uwzględniać wyłącznie koszty kwalifikowalne zgodnie z Regulaminem
  • Pamiętajcie, aby wydatki były spójne z zaplanowanymi działaniami.
A. Koszty merytoryczne (koszty bezpośrednie)
L.p.Nazwa wydatkuJedn. miaryIlośćCena jedn.Dotacja
RAZEM:
  1.
Mikrodotacja

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Wnioskodawca nie zalega z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS.
2. Żaden z urzędujących członków organu zarządzającego Wnioskodawcy oraz żadna z osób tworzących grupę nieformalną, nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwa popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwa przekupstwa, przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, lub inne przestępstwa popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, przestępstwa skarbowe.
3. Projekt opisany w niniejszym wniosku o dofinansowanie nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji.
4. Projekt będzie realizowany w sposób opisany w niniejszym wniosku.
5. Wnioskodawca prowadzi księgowość zgodnie z przepisami polskiego prawa.
6. Wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
7. Wnioskodawca zapoznał się z treścią Regulaminu konkursu Mazowsze Lokalnie i akceptuje wszystkie zawarte w nim warunki.
1.Współadministratorami danych osobowych są:
1) Stowarzyszenie Europa i My, z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim przy ul. Spółdzielcza 9. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Spółdzielcza 9, 05-825 Grodzisk Mazowiecki lub drogą mailową: stowarzyszenie@europaimy.org; Współadministrator nie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych
2) Biuro Obsługi Ruchu Inicjatyw Społecznych z siedzibą w Warszawie przy ul. Wareckiej 4/6. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Wareckiej 4/6, 00-040 Warszawa lub drogą mailową: iod@bori.org.pl; Współadministrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych - panią Justynę Bułdys, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym: – iod@boris.org.pl.
3) Stowarzyszenie Ośrodek Kultury i Aktywności Lokalnej w Krzesku z siedzibą w Krzesku Krzesk-Królowa Niwa 45. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Krzesk-Królowa Niwa 45, 08 111 Krzesk-Królowa Niwa lub drogą mailową: biuro@krzesk.pl.; Współadministrator nie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych.
4) Fundacja „Fundusz Współpracy” z siedzibą ul. Górnośląska 4a, 00-444 Warszawa. Ze współadministratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Górnośląska 4a, 00-444 Warszawa, lub drogą mailową: cofund@cofund.org.pl. Współadministrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym iodo@cofund.org.pl.
2. Dane osobowe są przetwarzane na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu:
a. przyjęcia i rozpatrzenia wniosku (fiszki) w ramach projektu „Mazowsze Lokalnie” oraz w przypadku mikrodotacji w celu zawarcia umowy– art. 6 ust. 1 lit. b, e RODO – dane będą przechowywane przez współadministratorów przez okres 5 lat licząc od początku roku następującego po roku, w którym Współadministratorzy realizowali zadanie publiczne,
b. ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami – art. 6 ust. 1 lit. f RODO - dane będą przechowywane przez współadministratorów przez okres 3 lat od rozstrzygnięcia konkursu .
4. Dane osobowe nie pochodzą od osób trzecich.
5. Współadministratorzy nie zamierzają przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6. Współadministratorzy będą przekazywać dane osobowe w zakresie realizowanych obowiązków w związku z umową, podmiotom przetwarzającym na podstawie zawartych umów powierzenia danych osobowych, w tym dostawcom usług teleinformatycznych oraz innym podmiotom uprawnionym do pozyskania tych danych na podstawie przepisów prawa, w tym do Narodowego Instytutu Wolności – Centrum Społeczeństwa Obywatelskiego.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo:
a. żądania dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
b. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych;
c. wniesienia skargi na działania Administratora do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Skargę na działania współadministratorów można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. Podanie danych osobowych jest konieczne do skorzystania z oferty Administratora i rozpatrzenia wniosku o przyznanie dotacji.
10. Współadministratorzy nie przewidują zautomatyzowanego podejmowania decyzji.